中共教育部党组关于学习贯彻《中共中央关于进一步繁荣发展哲学社会科学的意见》的通知

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重庆市人民政府


　　　　　　　　 重庆市饮用水源保护区污染防治管理办法

　　　　　　　（1998年6月1日重庆市人民政府令第25号发布）

　　　　　　　　　　　　第一章 总 则

　　第一条为了防治集中式生活饮用水源的污染，保护人体健康，根据《中华人民共和国水污染防治法》、《重庆市环境保护条例》等法律法规，制定本办法。
　　第二条 本市行政区域内集中式生活饮用水地表水源的污染防治适用本办法。
　　第三条 各级人民政府应当对本辖区内的饮用水水源质量负责，把饮用水源保护区污染防治纳入城市总体规划、城市环境综合整治和水污染防治规划，保证饮用水源保护区的水质符合规定标准。
　　第四条 饮用水源保护区的污染防治应坚持统筹规划、合理布置、预防为主、防治结合、综合整治的原则。
　　第五条 县级以上人民政府的环境保护行政主管部门对所辖行政区域的饮用水源保护区实施统一监督管理。
　　各级建设、市政、公用、卫生、水利、规划、港口、港监等有关行政主管部门，依照各自职责，协同环境保护行政主管部门对饮用水源保护区实施监督管理。
　　第六条 一切单位和个人都有保护饮用水源的义务，并有权对污染和危害饮用水源保护区的行为进行检举和控告。

　　　　　　　　　　　　第二章 保护区的设置

　　第七条 饮用水源保护区划分为一级保护区、二级保护区和准保护区。　　第八条 长江、嘉陵江重庆城区段饮用水源保护区的划分：
　　（一）水厂取水口上游２００米至下游５０米的同侧江水水域（以江心为界，下同）为一级保护区；
　　（二）水厂取水口上游２００米至１０００米，下游５０米至１００米的同侧江水水域为二级保护区。
　　（三）二级保护区以外的城区段水域为准保护区。
　　（四）饮用水源一、二级保护区及准保护区的陆域为相应水域所对应的江岸，其控制高程为常年洪水位。
　　第九条 长江、嘉陵江（重庆城区段除外）、乌江沿岸区市县城区段饮用水源保护区的划分：
　　（一）水厂取水口上游１０００米至下游１００米的同侧江水水域为一级保护区；
　　（二）水厂取水口上游１０００米至２０００米，下游１００米至２００米的同侧江水水域为二级保护区；
　　（三）二级保护区以外的城区段水域为准保护区；
　　（四）饮用水源一、二级保护区及准保护区的陆域为相应水域所对应的江岸，其控制高程为常年洪水位。
　　第十条 其它饮用水源保护区的划分，由区市县环境保护行政主管部门会同建设、卫生、水利等行政主管部门按有关规定提出划分意见，报区市县政府批准后实施，并报市环境保护行政主管部门备案。
　　第十一条 市级公用供水单位的饮用水源保护区的设置，经当地环境保护行政主管部门签署意见后，报市环境保护行政主管部门批准。其余取水单位的饮用水源保护区的设置，由当地区市县环境保护行政主管部门批准。
　　第十二条 经批准设置的饮用水源保护区必须设置统一标志牌。
　　标志牌的具体式样，由市环境保护行政主管部门确定。
　　　　　　　　　　　　第三章 污染防治

　　第十三条 饮用水源一级保护区水质，不得低于国家规定的Ⅱ类标准（ＧＢ３８３８—８８《地面水环境质量标准》）；
　　饮用水源二级保护区水质，不得低于国家规定的Ⅲ类标准（ＧＢ３８３８—８８《地面水环境质量标准》）；
　　饮用水源准保护区水质，原则上按Ⅲ类标准控制（ＧＢ３８３８—８８《地面水环境质量标准》）。
　　第十四条 在饮用水源保护区内必须遵守下列规定：
　　（一）不得破坏饮用水源保护区内的植被；
　　（二）不得倾倒工业废渣、生活垃圾、粪便及其他废弃物；
　　（三）运输有毒有害物质、油类、粪便的船舶、车辆须设置防渗、防溢、防漏设施，不得从事污染饮用水源和危害取水口水质的活动；
　　（四）不得使用剧毒农药，不得使用炸药、毒品捕鱼。
　　（五）不得擅自改变污水排放沟道的位置，影响取水口水质。
　　第十五条 在饮用水源一级保护区内禁止下列行为：
　　（一）向水域排放工业污水和生活污水；
　　（二）堆存废渣、垃圾及其他有害物品；
　　（三）设置油库及与供水无关的码头和停靠船舶；
　　（四）放养禽畜和网箱养殖；
　　（五）从事污染水源的其他活动。
　　第十六条 在饮用水源二级保护区内必须遵守下列规定：
　　（一）不得新建、扩建向水域排放污水的建设项目，改建项目必须按要求削减污染物排放量；
　　（二）原有污水排放口必须削减污水排放量和污染物排放量；
　　（三）不得设置装卸垃圾、粪便、油类和有毒物品的码头；
　　（四）不得设置水上经营性餐饮娱乐设施。
　　第十七条 直接或间接向准保护区排放的污水，必须符合国家及地方规定的排放标准。当排放总量不能保证满足保护区内水质规定的标准时，应按规定削减污染物排放量。
　　第十八条 饮用水源一级保护区内的现有污水排放口，应限期停止排放或引至一级保护区外排放。在此之前，排污单位必须采取限制污染物排放量、改善污水在水域中的稀释混合条件等措施，改善取水口水质。
　　第十九条 饮用水源保护区内已经堆置和存放的废渣、垃圾以及其他污染物，应限期由责任者或职能部门负责清除。
　　第二十条 规划建设城镇和审批建设项目时，应统筹兼顾，合理设置取水口、污水排放口。　　对取水口位置设置不合理，造成饮用水不符合国家《生活饮用水卫生标准》规定的，应责令停止供应饮用水，并限期达到国家标准。超过限期仍达不到标准的，应责令挪动取水口位置或拆除取水口。　　
　　　　　　　　　　　　第四章 监督管理

　　第二十一条 环境保护行政主管部门应加强对饮用水源污染防治的监督管理，会同有关部门制定饮用水源污染防治计划，查处污染饮用水源保护区的违法行为。
　　第二十二条 市政部门应按照饮用水源污染防治规划，整治市政下水道排出口，治理城市污水。
　　第二十三条 建设、公用部门应会同有关部门制定城镇饮用水规划，合理设置取水口，并按照饮用水源防治规划，调整位置不合理的公用水厂取水口，督促公用水厂设置饮用水源保护区标志牌。
　　第二十四条 水行政管理部门应加强水资源管理，协同环境保护行政主管部门对水污染防治实施监督。
　　第二十五条 港口管理部门负责防治码头污染饮用水源，按照饮用水源污染防治规划，会同有关部门逐步调整布局不合理的码头。
　　第二十六条 港监部门应严格监督在饮用水源保护区内通航的船舶，防止污染饮用水源水质的行为发生。
　　第二十七条 本办法第十八条、第十九条所列“限期”要求，由环境保护行政主管部门提出意见，报同级人民政府批准后施行。
　　第二十八条 卫生部门负责饮用水源的水质监测和监督。本办法第二十条规定的责令停止供应饮用水，由卫生行政主管部门决定；责令挪动取水口位置或拆除取水口，由卫生行政主管部门提出意见，报同级人民政府批准后组织实施。
　　第二十九条 被批准在饮用水源保护区内设置取水口的单位，应经常巡视保护区，及时制止污染危害饮用水源的行为，并向环境保护行政主管部门举报，环境保护行政主管部门应及时组织查处。
　　第三十条 发生或可能发生饮用水源污染事故时，责任者必须迅速采取措施，避免或减轻危害后果，并立即报告当地环境保护行政主管部门和通知可能受到污染、危害的取水单位，环境保护行政主管部门接到报告后应采取必要的防范措施。
　　第三十一条 对防治饮用水源污染做出显著成绩的单位和个人，由环境保护行政主管部门根据《重庆市环境保护奖励与处罚办法》予以奖励。
　　第三十二条 对违反本办法的单位和个人，由环境保护行政主管部门根据《重庆市环境保护奖励与处罚办法》予以处罚。违反本办法规定，涉及其他法律法规和规章的由有关部门依法予以处罚。
　　　　　　　　　　　　第五章 附 则

　　第三十三条 本办法应用中的具体问题，由重庆市环境保护行政主管部门负责解释。
　　第三十四条 本办法自１９９８年７月１日起施行。１９９２年５月１４日发布的《重庆市饮用水源保护区污染防治管理办法》（原重庆市人民政府令第３３号）同时废止。
　　

卫生部 国家中医药管理局


卫生部国家中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：

　　根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　二○○二年八月二十三日


中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）

第一章 基本要求

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写要求及内容

第十二条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十三条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十四条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十五条　门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十六条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十八条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十九条　入院记录的要求及内容：

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

第二十条　再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十一条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十二条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十三条　病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十四条　病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

第二十五条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条　出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

第二十八条　死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

第二十九条　死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

第三十条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第三十一条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十二条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第三十三条　护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

采取中医护理措施应当体现辨证施护。

第四章 其他

第三十四条 住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

第三十六条　民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。

第三十七条　本规范自2002年9月1日起施行。国家中医药管理局2000年7月发布的《中医病案规范（试行）》同时废止。