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安徽省蚌埠市人民政府


蚌 埠 市 人 民 政 府 文 件

蚌政〔2000〕30号

关于印发蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)及实施细则和相关配套办法的通知

　

各县、区人民政府，市政府各部门、各直属单位，驻蚌各单位：
　　《蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》已经省人民政府批准，其实施细则和相关配套办法已经第42次市长办公会议讨论通过，现一并印发给你们，请认真组织实施。

　

　

　　 　　　　　　　　　　　　　蚌埠市人民政府

　　　　　　　　　　　　　　二○○○年六月十五日

　

　　　　　　蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)

　

　　　　　　　　　第一章 总 则

　

　　第一条　为加快我市医疗保险制度改革，保障职工基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》(皖政〔1999〕27号)等有关规定，制定本办法。
　　第二条　改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
　　第三条　建立城镇职工基本医疗保险制度遵循以下原则：
　　（一）基本医疗保险的水平与现阶段我市生产力发展水平相适应；
　　（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；
　　（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
　　（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；
　　（五）享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应，建立对医患双方的制约机制。
　　第四条　本市境内城镇所有用人单位，包括企业( 国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，全部纳入基本医疗保险范围。
　　除省政府批准的企事业单位以外的所有驻蚌的中央、省属企事业单位也按属地管理的原则纳入基本医疗保险范围。
　　城镇个体经济组织业主及其从业人员( 不含在城镇从业的农民)、乡镇企业及其职工， 根据我市基本医疗保险制度实施情况，逐步纳入基本医疗保险范围。
　　第五条　基本医疗保险实行市级统筹，由市、县分别组织实施，基金分块运作。
　　第六条　劳动保障部门实施职工基本医疗保险的行政管理，统一组织和指导城镇职工基本医疗保险管理工作。下设医疗保险管理中心(以下简称“医保中心”)负责经办城镇职工基本医疗保险业务。
　　卫生、财政、地税、医药等部门按照各自职责，密切配合，共同做好医疗保险工作。
　　第七条　倡导、鼓励社会各界向基本医疗保险基金捐赠。

　

　　　　　第二章　基本医疗保险费的征缴

　

　　第八条　基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位为职工缴纳基本医疗保险费，以上年度本单位全部职工工资总额为基数，费率为6.5%，职工上年度月平均工资低于本市上年度职工月平均工资的，按本市上年度月平均工资计算；职工个人缴纳基本医疗保险费，为本人上年度月平均工资的2%。
　　城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险时，以本市上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。
　　新建单位当年以本市上年度职工月平均工资作为单位和职工个人的缴费基数。
　　退休人员(包括符合国务院〔1978〕104号文件规定的退职人员，下同)参加基本医疗保险， 个人不缴纳基本医疗保险费。
　　随着经济的发展，单位和职工个人缴费率作相应的调整。
　　第九条　国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和职工个人缴费，由再就业服务中心按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳， 享受与本市在职职工相同的医疗保险待遇。
　　第十条　用人单位参加基本医疗保险应按照《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号，以下简称《征缴条例》)的规定，向医保中心申请办理登记。 用人单位及其职工个人必须按时足额缴纳医疗保险费，其职工和退休人员方可享受基本医疗保险待遇。
　　职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资收入中代为扣缴。单位及职工个人的基本医疗保险费按月缴纳，由地税部门征收。
　　第十一条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，机关单位从经常性支出的社会保障费中列支；事业单位从事业支出的社会保障费中列支；企业从职工福利费中列支。
　　第十二条　为确保新旧制度的平稳过渡，按本办法实行医疗保险制度的单位，在其应缴纳的医疗保险费到位后的次月起，其职工和退休人员开始享受医疗保险待遇。

　

　　　第三章 基本医疗保险基金的建立和管理

　

　　第十三条　征缴的基本医疗保险费用以建立基本医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。
　　职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入其本人的个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费,以不超过30%的比例划入个人帐户，其余部分用于建立统筹基金。单位缴费具体划入个人帐户的金额，按35岁以下(含35岁)、36岁－45岁(含45岁)、45岁以上、退休后四个年龄段，分别为本人上年度月平均工资或个人养老金的0.5%、1%、1.3%和3.5%。在职职工本人上年度月平均工资低于本市上年度职工月平均工资的，以本市上年度职工月平均工资为基数，退休人员本人上年度个人养老金低于本市上年度退休人员月平均养老金的，以本市上年度退休人员月平均养老金为基数。
　　国有企业下岗职工划入个人帐户的金额，以本市上年度职工月平均工资的60%为基数， 按在职职工的年龄段比例计算。
　　第十四条　医保中心为参保人员建立个人帐户，并制发医疗保险个人帐户结算卡(以下简称“结算卡”)。个人帐户记入金额在年初一次性核定，并适时记入。在职职工年龄按上年度12月31日的实足年龄核定。年度内个人帐户记入比例不作变动。
　　第十五条　当年内经劳动、人事部门批准退休的人员，从到医保中心正式办理变更手续的下月起,个人停止缴费,享受退休人员基本医疗保险待遇。
　　第十六条　个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，不得提取现金。职工跨统筹地区流动时，医疗保险个人帐户结余资金随同转移。
　　第十七条　基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
　　第十八条　医保中心负责基金的日常管理和支付，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
　　第十九条　基本医疗保险基金的银行计息办法：
　　(一)当年筹集的部分，按活期存款利率计息；
　　(二)上年结转的基金本息，按3 个月期整存整取银行存款利率计息；
　　(三)存入财政专户的沉淀资金，比照3 年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
　　第二十条　劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基金收支情况和管理情况进行审计。
　　第二十一条　设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
　　第二十二条　医保中心的事业经费由同级财政预算解决，不得从基金中提取。

　

　　　　　　　　　第四章　医疗费用的支付

　

　　第二十三条　统筹基金和个人帐户支付参保人员的医疗费用，按照两块基金分别核算、分开管理、互不挤占的方式运行。个人帐户用于支付门诊医疗费用、定点药店购药费用及住院个人自付医疗费用，统筹基金用于按规定比例支付住院医疗费用及门诊列入统筹基金支付的少数特殊病种的医疗费用。
　　第二十四条　参保人员在定点医疗机构就诊和定点药店购药时，其费用自付部分，可以用个人帐户资金支付，个人帐户资金不足时，用现金自付。
　　第二十五条　设立基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额。参保人员在定点医疗机构就医，按以下规定支付医疗费用：
　　(一)起付标准以下的医疗费用由参保人员自付。参保人员一年内首次住院的起付标准按我市上年度职工年平均工资的10%确定，第二次及其以后住院的起付标准为8％；门诊治疗列入统筹基金支付的少数特殊疾病，年度起付标准为15%。
　　(二)起付标准以上的医疗费用，统筹基金和个人分别按不同比例承担，其中个人负担的医疗费用年度分段按比例累加计算。具体比例见下表：

人员类别
医疗机构
个人自付比例（%）
基本医疗费用段
在 职 职 工
退休人员

三级医院
二级医院
其他医疗机构
退休人员按在职职工承担比例的80%确定。

5000元以下(含5000元)
20
17
10

5000元－10000元(含10000元)
15
12
6

10000元以上
10
7
2


　　(三)统筹基金最高支付限额为我市上年度职工年平均工资的4倍。最高支付限额以上的医疗费用， 通过建立医疗救助基金解决，也可以通过其它方式解决。
　　(四)医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，每年定期公布一次。
　　第二十六条　基本医疗保险实行诊疗项目、用药、医疗服务设施准入制度。符合基本医疗保险诊疗项目范围和目录、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的，统筹基金方予支付。另外规定部分特殊诊疗项目、用药和医疗服务设施支付标准的管理办法，如治疗特殊需要基本医疗保险统筹基金可予支付，但支付比例低于基本目录、项目。其他超出规定的诊疗、服务和药品费用，统筹基金不予支付。
　　第二十七条　参保人员因病情确需异地转诊、转院的，必须由定点二级以上的医疗机构批准,并报医保中心备案。转诊转院后门诊医疗费用由个人用现金自付，并可根据个人帐户的资金结余情况，持有效单据和转诊批准手续到医保中心报销冲抵；住院医疗费用由转出定点医疗机构按规定承担，个人自付部分按本办法第二十五条规定的比例增加10%。
　　参保人员在市内定点医疗机构之间转院的，由转出定点医疗机构批准，并由其承担规定内的医疗费用。
　　年终决算时，医保中心酌情给予转出定点医疗机构适当补助。
　　第二十八条　经医保中心认定的异地安置、长期异地居住的人员，其在异地发生的医疗费用由个人用现金支付，然后持有效单据和认定手续到医保中心按规定报销。门诊医疗费用其个人帐户的资金余额报销冲抵；住院医疗费用按我市统筹基金支付标准的80%报销，居住在直辖市、 省会城市和计划单列市的增加10%。 报销的医疗费用按我市基本医疗保险费用支付规定执行。
　　第二十九条　因工伤、生育、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用，按有关规定处理，基本医疗保险统筹基金不予支付。
　　第三十条　参保职工因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地乡镇以上公办医疗机构的医疗费用有效单据、出院小结及用人单位证明(附出差旅行报销凭证复印件)，按基本医疗保险有关规定报销，其医疗费用个人自付比例同异地转诊、转院人员。
　　第三十一条　对于长期患病的参保职工，如本人一年内医疗费用个人自付总额过高，并造成家庭生活困难的，职工所在单位可给予适当救助。

　

　　　　　　　第五章　医疗费用的结算

　

　　第三十二条　医保中心根据“以收定支、收支平衡”的原则，对定点医疗机构的医疗费用按照“总量控制、定额预付、单元结算、综合考核，在一定范围内超支分担、节余奖励”的办法结算。
　　医保中心与定点药店根据参保人员在规定范围内实际发生的购药费用额进行结算。
　　第三十三条　参保人员到定点医疗机构门诊就诊或到定点药店购药时，必须持医疗保险证、专用处方和结算卡。接诊医(药)师先验证、后处置。在规定范围内的医疗费用和购药费用从结算卡上记帐扣除，属统筹基金支付的门诊特殊病种医疗费用中个人自付部分，患者与就诊医疗机构直接结算。
　　第三十四条　参保人员患病住院治疗的，应向定点医疗机构预交住院起付标准费用和一定额度的押金。医疗终结后医疗费用中个人自付部分，患者与医院直接结算。

　

　　　　　　　　第六章　医疗服务管理

　

　　第三十五条　职工基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店制度。定点医疗机构和定点药店的资格由劳动保障行政管理部门会同有关部门进行审定。医保中心根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和药店，并与之签订服务合同，明确各自的责任、权利和义务。
　　除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择3－5家不同级别的医疗机构作为个人就医的定点机构。参保人员也可持处方在定点药店购药。
　　第三十六条　各定点医疗机构、药店必须成立由若干名熟悉医疗保险政策的人员和医药专业技术人员组成的医疗保险管理办公室，负责制定本单位落实职工基本医疗保险政策的规划和具体管理办法，协调和组织做好医疗保险服务管理工作，严格执行基本医疗保险的有关规定，并接受医保中心业务指导。
　　第三十七条　积极推进医药卫生体制改革，促进医疗卫生事业的健康发展。建立医药分开核算、分别管理的制度，加强医疗机构和药店的内部管理，规范服务行为，降低医药成本。理顺医疗服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。

　

　　　　　　　第七章 有关人员医疗待遇

　

　　第三十八条　离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
　　二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
　　第三十九条　国家公务员按国家规定享受医疗补助政策。
　　第四十条　职工供养直系亲属的医疗费用，按现行规定解决。
　　第四十一条　职工现有医疗消费水平较高的特定行业和企事业单位，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立补充医疗保险。建立补充医疗保险，用人单位必须制定本单位补充医疗保险缴费和使用办法，并提出书面申请，报经劳动保障、财政部门审核批准后实施。
　　企业补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，由劳动保障部门审核确认，并经同级财政部门核准后列入成本。

　

　　　　　　　　第八章 奖励和处罚

　

　　第四十二条　建立对定点医疗机构、定点药店考核评审制度，对职工基本医疗保险工作中取得显著成绩的单位及有关工作人员给予表彰奖励。
　　第四十三条　对参保单位不按规定申报应当缴纳医疗保险费数额等违反法规的行为，依据《征缴条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》(劳动和社会保障部令第3号)的规定给予处罚。
　　第四十四条　对参保职工违反规定，采用欺骗手段，虚报、冒领基本医疗保险费的，医保中心向直接责任人追回已发生的医疗费用，并由其主管部门或单位根据有关规定给予处理。
　　第四十五条　定点医疗机构和定点药店违反职工医疗保险管理规定，造成医疗保险费用不合理开支，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评并限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。对负有直接责任的医务人员由其主管部门或单位根据有关规定给予处理。
　　第四十六条　参保单位及其职工不能按时足额缴纳医疗保险费的，从欠缴医疗保险费次月起，停止享受医疗保险待遇。

　

　　　　　　　　　第九章　附　　则

　

　　第四十七条　市医改办根据本办法制订实施细则和相关配套办法，报市人民政府批准实施。
　　第四十八条　卫生行政系统的基本医疗保险管理办法，由市人民政府另行制定。
　　第四十九条　本办法由市劳动保障部门负责解释。
　　第五十条　本办法自2000年7月1日起施行。

　

　　　　　　蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革办法实施细则(试行)

　

　　第一条　根据省人民政府批准的《蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》(以下简称《办法》)，结合工作实际，制定本实施细则。

　

　　　第一章 基本医疗保险的实施范围和对象

　

　　第二条　按照基本医疗保险实行属地管理的原则，本市境内(含三县)所有城镇用人单位，包括企业(国有、 集体、私营等内资企业、港澳台投资企业、外商投资企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位全部列入我市职工基本医疗保险实施范围。
　　内部管理规范、人员较为稳定、有固定经营场所和经营项目，且已经参加养老、失业保险的城镇个体经济组织，可以纳入基本医疗保险实施范围。其他个体经济组织和乡镇企业，待医疗保险运行一定时间，制度比较健全完善后，逐步纳入基本医疗保险范围。
　　第三条　上述范围内各用人单位的国家机关工作人员、固定职工、劳动合同制职工(含农民合同制工人)、个体经济组织业主及其从业人员(不含在城镇从业的农民)、港澳台和外商投资企业中的中方职工(以下简称职工)以及符合国务院国发〔1978〕104号文件规定的退休(职) 人员均为基本医疗保险的参保对象。
　　第四条　按照我市医疗保险制度改革总体部署、分步实施的原则，结合用人单位的缴费能力和退休(职)人员负担情况，基本医疗保险实施范围逐步扩大。原享受公费医疗的机关、事业单位，以及有缴费能力且单位退休(职)人员赡养系数不高于全市平均水平的其他机关、企事业单位首批纳入实施。
　　第五条　市和市辖三县的职工基本医疗保险实行统一政策，分别组织实施，基金分块运作。市区为一统筹单位，市辖三县各为一个统筹单位。

　

　　　　　第二章　管理、经办机构及其职责

　

　　第六条　市、县两级劳动保障行政部门实施本级统筹范围的基本医疗保险管理，其主要职责是：
　　(一)按照省医改总体规划，编制本级统筹范围的基本医疗保险实施计划；
　　(二)起草基本医疗保险的规定、办法等，经批准后组织实施；
　　(三)对医疗保险管理中心(以下简称医保中心)实施行政管理，监督、检查基本医疗保险政策、制度的执行情况和医疗保险基金的使用情况；
　　(四)负责基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格审查，为符合定点资格的单位发放定点证书，公布定点单位的名单；
　　(五)组织有关部门对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险相关工作情况进行监督、检查；
　　(六)负责对定点医疗机构和定点零售药店年审工作；
　　(七)协调解决基本医疗保险中的有关争议。
　　第七条　劳动保障行政部门所属医保中心为基本医疗保险经办机构，主要职责是：
　　(一)办理用人单位及其人员的参保登记；
　　(二)负责医疗保险基金的运行和管理；
　　(三)编制基本医疗保险基金预算草案，负责执行医疗保险基金预算，按时上报医疗保险的各种财务、统计报表；
　　(四)确认参保人员选定的定点医疗机构、定点零售药店，与定点单位签订医疗保险服务合同，并对其有关业务进行指导；
　　(五)受理职工有关医疗保险问题的咨询和查询；
　　(六)提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见；
　　(七)配合有关部门对定点医疗机构、定点零售药店的相关工作情况进行审计和监督检查；
　　(八)建立科学的运行机制，做好相应的配套服务工作。
　　第八条　被医保中心确认的定点医疗机构和定点药店，应成立由若干名熟悉医疗保险政策和医疗医药专业的技术人员组成的医疗保险管理办公室(以下简称医保办)，其主要职责是：
　　(一)协调贯彻执行国家、省和市有关职工基本医疗保险的制度和政策；
　　(二)拟定本单位基本医疗保险工作的各项管理制度和措施，建立医疗服务、医疗收费等内部审计制度；在规定的用药、诊疗和服务项目内，合理使用医疗保险基金，保证参保人员的基本医疗；
　　(三)审批参保人员住院、转院和特殊病种门诊治疗以及特殊检查、治疗项目；
　　(四)管理参保人员的有关病情诊断、治疗、费用等基础资料，及时准确地向医保中心上报各种信息和报表；
　　(五)协调处理医疗保险运行中在本单位发生的医患纠纷。
　　第九条　卫生、财政、地税、医药、物价等部门按照本细则规定，认真履行各自职责：
　　(一)卫生行政部门负责做好医疗卫生机构体制改革和管理工作，确保医疗保险制度在医疗机构的实行；安排专门的机构和人员，配合劳动保障行政部门对定点医疗机构的资格审定和日常管理等工作；负责处理参保人员在定点医疗机构治疗过程中的医患纠纷；
　　(二)各级财政部门负责筹集本级行政、事业单位的基本医疗费用，并按时足额拨给有关单位；市、县二级财政负责对本级医疗保险基金的运作实施监督和管理；
　　(三)地税部门根据医保中心提供的资料负责向用人单位按月征收医疗保险费；
　　(四)药品监督部门配合劳动保障行政部门对定点零售药店的资格审定工作；负责对定点药店药品质量保证制度、价格政策和服务质量等进行监督、管理；
　　(五)物价部门负责对定点医疗机构和定点零售药店的各项收费标准进行核定，定期、不定期抽查各项收费标准执行情况，配合劳动保障行政部门做好职工医疗保险制度改革工作。

　

　　　　　　第三章 基本医疗保险费的征缴

　

　　第十条　参加基本医疗保险的用人单位( 以下简称参保单位)， 均应按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定向医保中心申请社会保险登记。
　　第十一条　基本医疗保险费由参保单位和职工个人按月缴纳。缴纳基本医疗保险费的工资基数是指单位上年度直接支付给本单位职工的劳动报酬总额，企业含：计时工资、计件工资、奖金、加班加点工资、特殊情况下支付的工资、津贴和补贴；行政机关含：基础工资、职务工资、级别工资、工龄工资(其中工人为岗位工资、 技术等级工资、奖金即活的部分)、职务补贴、其他补贴； 事业单位含：职务工资即固定部分(其中工人为技术等级、 岗位工资)、津贴即活的部分、职务补贴、其他补贴。
　　(一)参保单位以本单位上年度在册职工工资总额的6.5%缴纳。其中职工上年度月平均工资低于本市上年度职工月平均工资的，按本市上年度职工月平均工资计算缴费基数。
　　个体经济组织的业主及其从业人员，以本市上年度职工月平均工资为基数，由个体经济组织业主按6.5%缴纳。
　　财政供给单位，由各级财政按照规定的比例和上年末实际参保人数核拨给参保单位，由各单位缴纳。
　　(二)职工个人缴费以本人上年度月平均工资收入的2%缴纳，由参保单位从职工本人工资中代扣代缴。不在原单位领取工资的在册人员，按本市职工上年度月平均工资的2%比例，由原单位负责代收代缴。
　　(三)国有企业进入再就业服务中心的下岗职工与本单位在岗职工一并参加基本医疗保险。其基本医疗保险费，包括用人单位缴费和职工个人缴费，由参保单位按照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。 费用来源渠道与下岗职工基本生活费的来源渠道一致。
　　第十二条　退休(职)人员个人不缴费，但其所在单位必须参加基本医疗保险，且按规定缴费，才能享受基本医疗保险待遇。
　　第十三条　参加基本医疗保险的单位和职工必须先缴纳一个月的基本医疗保险费。资金到位后的次月起，其职工和退休(职)人员开始享受基本医疗保险待遇。
　　第十四条　参保单位缴纳的基本医疗保险费按《办法》第十一条规定列支，并以货币形式全额缴纳。
　　参保单位及职工个人缴纳基本医疗保险费，由地税部门按月征收。本细则实施初期由市医保中心征收。
　　第十五条　参保人(包括职工和退休(职)人员，下同)数以及当年缴纳基本医疗保险费的工资基数，由医保中心每年初核定一次。在核定的一个年度内参保人员发生变化时，参保单位应及时到医保中心办理变更手续。
　第十六条　参保单位因合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原单位职工和退休(职)人员的医疗保险责任，按时缴纳基本医疗保险费；企业出售、拍卖时应从资产所得中补齐欠缴的基本医疗保险费；企业破产，在清理债权债务时，优先足额偿付欠缴的基本医疗保险费，并按当年缴费工资基数为其职工缴足一年的基本医疗保险费和按上年度本市参保退休(职)人员医疗费用水平缴足其全部退休(职)人员15年的基本医疗保险费。
　　第十七条　职工按本细则规定参加基本医疗保险后，由于各种原因被用人单位解聘或解除、终止劳动关系的，可持本人《基本医疗保险证》和失业证明，在与原单位脱离关系的30日内到市劳动力中心市场劳务代理部门办理续保手续，由个人缴纳全部规定的医疗保险费用，继续享受医疗保险待遇。其中对结束原劳动关系后，重新就业且从事的工作需要经常到外地的，必须到医保中心备案，经备案后如在外地抢救住院，可享受因公外出人员医疗待遇。上述人员的缴费基数为上年度本市职工月平均工资。对不按本条规定继续参加医疗保险的，视为自动终止医疗保险关系，除了个人帐户余额继续使用外，其他医疗保险待遇不再享受。
　　第十八条　参保单位必须按本细则规定按时足额缴纳基本医疗保险费。未按规定缴纳的，由劳动保障行政部门和地税部门责令限期缴纳；逾期不缴的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加2‰滞纳金， 滞纳金并入统筹基金；对拒不缴费的，由劳动保障行政部门和地税部门申请人民法院强制征缴。
　　第十九条　参保单位及其职工不能按时足额缴纳基本医疗保险费，从欠缴基本医疗保险费次月起，暂停该单位所有参保人员享受统筹基金支付待遇。参保单位按本细则第十八条规定补齐欠缴的医疗保险费和滞纳金，并能继续按时缴费的，从正常缴费之月起其职工和退休(职)人员恢复享受基本医疗保险待遇。对欠费期间所发生的符合统筹基金支付的医疗费用，单位承担20%，统筹基金承担80%。
　　第四章 基本医疗保险基金的配置、管理和使用
　　第二十条　征收的基本医疗保险费全部用以建立基本医疗保险基金，分成个人帐户和统筹基金两部分。个人帐户和统筹基金按照分别核算、分开管理、互不挤占的方式运行。
　　第二十一条　全市的个人帐户基金以所有参保单位缴纳的基本医疗保险费30％的比例划分；然后，分别按不同比例划入参保人员的个人帐户。
　　医保中心为每一参保人员按照本人公民身份号码(GB11643?9)建立终身不变的基本医疗个人帐户， 统一制发《基本医疗保险证》(简称医保证)和中国农业银行蚌埠分行提供的医疗保险个人帐户结算卡(简称结算卡)。医保证是参保人员门诊、住院治疗时身份凭证；结算卡记载并可查询参保人员个人帐户资金、统筹基金支付等情况。个人帐户资金由以下部分构成：
　　(一)职工个人缴纳的全部基本医疗保险费；
　　(二)参保单位缴纳的基本医疗保险费，按以下比例划入的部分：
　　职工年龄35周岁以下(含35周岁)划入工资基数(下同)的0.5%；36周岁-45周岁(含45周岁)划入 1%；45周岁以上划入1.3%；退休(职)人员划入养老金基数的3.5%。
　　计算划入金额的工资基数与本细则第十一条（一）、(三)款参保单位为职工和下岗职工缴费的工资基数一致；计算划入金额的养老金基数，以退休(职)人员本人上年度月平均养老金为基数，养老金低于本市上年度退休人员月平均养老金的，以本市上年度退休人员月平均养老金为基数计算划入金额。其中参加养老保险人员的养老金是指在养老保险经办机构按规定统筹项目内领取的养老金；其他单位退休(职)人员养老金按国家、省规定计算退休费的项目和标准。
　　(三)个人帐户的利息。个人帐户利息当年计入部分按同期活期储蓄利率计算；上年结转本息，按同期三个月的整存整取利率计算。
　　第二十二条　每月应转入参保人员个人帐户的金额，以上年度12月31日参保职工本人的实足年龄为准，医保中心每年初核定一次。在核定一个年度内除职工退休(职)需要变更个人帐户转入金额外，其他参保人员个人帐户转入金额不作变动。参保人员个人帐户资金收支情况和余额情况，在收付实现后即时记录。
　　第二十三条　个人帐户主要用于支付门诊医疗费、定点药店购药费用及住院个人自付医疗费用。参保人员在定点医疗机构就诊或在定点药店购药，通过结算卡结算的医疗费用，由医保中心按约定的方式与定点医疗机构或定点药店结算。
　　在医保计算机信息系统建立前，个人帐户暂不使用，参保人员暂用现金先支付。结算卡投用后，上述费用由参保人所在单位统一到医保中心报销冲抵。
　　第二十四条　参保人员的个人帐户余额归参保人员个人所有，本金和利息可结转使用或继承。职工因工作变动，个人帐户可随之转移；参保人员调出本市，可到医保中心办理个人帐户结余资金变现或异地转移手续。参保人员因工作调动(转移)、解除或终止劳动关系、退休或死亡等原因发生变化时，参保单位应及时到医保中心办理个人帐户转移、变更、继承或注销等手续。对未及时办理手续，造成基本医疗保险基金损失的，由该单位负责追回并承担相应损失。
　　第二十五条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按规定划入个人帐户的金额以外，其余部分用于建立统筹基金。统筹基金主要用于按规定比例支付住院医疗费用及门诊列入统筹基金支付的少数特殊病种的医疗费用。
　　参保人员患病在定点医疗机构住院治疗或本细则规定的少数特殊病种在门诊治疗，发生符合统筹基金规定支付的医疗费用，医保中心按约定的方式与定点医疗机构结算。定点医疗机构可根据参保人员病情收取一定数量的预付金，用于支付个人负担部分。
　　第二十六条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。基本医疗保险基金按照国家规定的存款利率计息，所得利息计入基金。
　　第二十七条　设立有政府有关部门代表、医疗机构代表、工会代表、参保单位代表、参保人员代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，并对基本医疗保险基金的收支情况每年进行一次审议。
　　劳动保障行政部门、财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督和管理。审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况进行审计。


　

　　　　第五章 定点医疗机构和定点药店

　

　　第二十八条　本市境内凡经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的公办医疗机构，经军队主管部门批准，有资格开展对外服务的军队医疗机构，以及有执业资格的国有零售药店均可申请资格定点。定点医疗机构和定点药店的资格由劳动保障行政部门认定。定点医疗机构和零售药店申报、审批办法，按照《蚌埠市劳动局、卫生局转发〈安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则〉的通知》和国家劳动和社会保障部、国家药品监督管理局印发《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》规定执行。
　　第二十九条　定点医疗机构和定点零售药店应认真执行职工基本医疗保险的有关规定，并结合卫生和医药体制改革，制定落实参保人员在门诊、住院治疗和购药过程中的各项管理和服务措施，确保参保人员基本医疗待遇的落实。
　　第三十条　参保人员在劳动保障行政部门公布的获得定点资格的医疗机构范围内，可提出个人就医的定点医疗机构选择意向。医改起步阶段每人可选择1－3家不同级别定点医疗机构，其中至少包括1家基层医疗机构， 今后随管理能力增强逐步扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构可作为全体参保人员的定点医疗机构。定点意向由所在单位汇总后报医保中心，医保中心根据参保人员选择的意向，兼顾定点医疗机构的服务能力和方便参保人员就医及合理利用医疗卫生资源的原则，统筹确定。参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后向所在单位提出更改要求， 医保中心办理变更手续。
　　参保人员可持统一制发的医保证、结算卡、病历，到医保中心确认的任一定点医疗机构门诊就诊或住院治疗。参保人员在非定点医疗机构就诊发生的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。
　第三十一条　医保中心对参保人员在定点医疗机构发生的医疗费按月进行审核，定点医疗机构有义务提供审核医疗费所需的全部诊疗资料及帐目清单。
　　第三十二条　加强对定点医疗机构医疗保险综合考评，考评结果与统筹基金结算挂钩，具体办法另行制定。
　　第三十三条　参保人员与定点医疗机构人员因就医发生纠纷，定点医疗机构医保办应及时妥善处理。参保人员对处理不服的，可视不同情况依法分别提请卫生行政部门或劳动保障行政部门处理。

　

　　　第六章 基本医疗保险待遇和医疗费用的结算

　

　　第三十四条　门诊治疗、结算：
　　(一)参保人员在定点医疗机构门诊就医，应到医保专门窗口凭证挂号，并领取医疗保险专用处方。定点医疗机构医生根据病情需要在规定范围内开具检查、治疗项目和用药处方。发生符合基本医疗规定的门诊医疗费用，参保人员凭有关检查单据、处方和本人结算卡到缴费窗口办理个人帐户划帐手续，个人帐户资金不足支付时，由参保人员个人用现金自付。划帐付费后，有关医疗机构应及时打出清单给个人存查。定点医疗机构停电、电脑系统出故障时，参保人一律用现金支付医疗费，然后持处方、发票和本人有关证、卡到医保中心报销冲抵个人帐户。参保人员在电脑未联网的定点医疗机构就诊时，医疗费先由个人垫付，然后由所在单位统一到医保中心报销冲抵个人帐户余额。
　　参保人员在定点药店直接用个人帐户购药时，应同时出示本人医保证和结算卡，所购药品必须在基本医疗用药规定目录内。
　　(二)参保人员患有恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭( 尿毒症)和进行组织器官移植手术后需在门诊就医时， 可以由统筹基金补助一部分费用；对其它暂末列入的特殊病种，今后根据统筹基金的承受能力，逐步纳入统筹基金的补助范围。具体审批和支付办法：
　　1、参保人员患上述疾病在定医疗机构治疗时， 只能选择其中一家二级以上(含二级)的定点医疗机构门诊固定治疗，同时将该定点医疗机构的诊断证明、病历资料、具体治疗意见连同本人申请，经所在单位签署意见后统一报医保中心，由医保中心、卫生等部门及有关专家组成的特种慢性病鉴定小组审批，符合条件的由医保中心发给《特殊病种门诊就诊证》。《特殊病种门诊就诊证》每年年初审核一次，参保人员如更换定点医疗机构，必须重新办理审批手续。
　　2、 持《特殊病种门诊就诊证》的人员在门诊治疗，一年内所发生的门诊治疗费用超过上年度全市职工年平均工资15%金额的，酌情给予补助。具体补助标准， 由医保中心每年年底决算时，根据当年统筹基金收支情况提出，报经市政府批准后执行。凡与治疗特殊病种无关的医疗费以及在非定点医疗机构发生的费用不得作为计算补助的起付标准。
　　3、持《特殊病种门诊就诊证》的人员,年底填写“统筹基金补助申请表”，随同病历及复印件、处方、发票交所在单位汇总，于次年初统一报医保中心审批后领取特殊病种门诊医疗补助费。
　　第三十五条　住院治疗、结算：
　　(一)参保人员住院凭住院通知书和本人门诊病历、医保证和结算卡到定点医疗机构医保办审批，办理入院手续。参保人员在一个结算年度内第三次及三次以上住院，须报医保中心审批。参保人员在治疗过程中有权了解用药、检查、治疗、服务等的收费标准和自付标准。使用超过规定范围的用药、诊疗项目和服务设施，需征得参保人员本人同意。参保人出院时，住院费用清单经参保人本人过目签字或参保人亲属(委托人)签字后结算，并打出收费清单，给本人存查。
　　(二)参保人员住院治疗期间发生的符合基本医疗保险支付或支付部分规定的医疗费，先由个人自付一定数额，称为统筹基金起付标准；统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费，称为基本医疗费，基本医疗费主要由统筹基金负担，个人也负担一定比例。一个年度内统筹基金起付标准、基本医疗费各费用段个人应承担比例，见下表：

就诊医疗机构级别
起付标准按本市上年度职工平均工资的一定比例(％)　
基本医疗费用段及个人自付比例(%)

0－5000元(含5000元)
5000元以上－10000元(含10000元)
10000元以上－封顶线

首次住院
再次住院
在　职
退休
在　职
退休
在　职
退休

三级医疗机构
11
9
20
16
15
12
10
8

二级医疗机构(含专科医疗机构)
10
8
17
14
12
10
6
5

其他医疗机构
9
7
10
8
7
5
2
1.5


　　基本医疗费按上述各段比例累计扣除个人承担的费用后，统筹基金的年度最高支付限额为上年度本市职工平均工资的4倍。住院医疗费用具体结算公式，见附件。
　　本市上年度职工平均工资和当年统筹基金起付标准、统筹基金最高支付限额标准的具体数额，由市劳动保障行政部门会同市统计部门公布。
　　(三)参保人员病情危急,送就近医疗机构抢救的费用,符合基本医疗保险规定且经抢救后继续住院或抢救后死亡的，凭抢救记录，比照住院规定由统筹基金和个人共同负担。其中在非定点医疗机构的抢救费用和住院费用，由参保人先垫付，事后凭抢救记录、病历、医疗机构发票及患者本人有关医保证、卡，到医保中心报销；在定点医疗机构抢救后，转入病房住院治疗的，抢救费用与住院费用一并结算。
　　(四)参保人员住院后，因病情需要转诊、转院，须办理有关审批手续。无论在市内还是异地转诊、转院，所需医疗费由个人或用人单位先垫付，治疗终结后住院费用与批准转院的定点医疗机构结算，异地住院费用个人承担比例按市三级医院住院规定的各段费用比例增加10%。 具体办法按《蚌埠市城镇职工基本医疗保险转诊、转院管理暂行办法》执行。
　　(五)医疗终结，参保人应在出院当日与医疗机构结清属于个人负担的医疗费，其余医疗费由定点医疗机构与医保中心结算。参保人应出院而不出院，经医疗鉴定委员会确认住院医疗终结成立的，其住院费用自医疗终结之日起由个人自理。
　　(六)参保人出院带药量标准不得超过7天量， 超过标准费用自付。
　　第三十六条　根据国家、省有关规定，确定“蚌埠市城镇职工基本医疗保险用药范围”、“蚌埠市基本医疗保险特殊医疗管理办法”和“蚌埠市基本医疗保险不予支付费用的项目范围”。计算住院起付标准、基本医疗费用和个人帐户支付的医疗费应符合上述规定。
　　第三十七条　参保人员按本细则第三十四条(二)款、第三十五条规定，在门诊或住院治疗期间，因病情需要，经批准(急诊抢救可以先诊治，后报批)使用支付部分的乙类目录药品和进行支付部分的特殊检查、治疗项目，先由参保人员自付15%，其余85%的费用进入基本医疗费用段结算。服务设施纳入基本医疗费用段计算的项目和标准是：床位费，三级医疗机构7元/日、二级医疗机构6元/日、其他医疗机构5元/日，超过标准的床位费用及其他服务项目费用自理。
　　第三十八条　基本医疗保险范围支付所有药品、检查和治疗、服务设施收费标准须经物价部门核定，并向参保人员公布价目表。
　　第三十九条　参保人员长期居住外地，可以申请异地安置就医。经医保中心批准后，发生的医疗费用由参保单位凭本人病历、医疗收费清单等到医保中心报销。门诊费用，报销个人帐户余额部分；住院费用中，由统筹基金支付的部分，按同类人员80%报销，居住在直辖市、 省会城市和经济特区、计划单列市的，按同类人员90%报销； 按本细则第三十四条(二)款规定的少数特殊病种门诊费用，经医保中心指定医院确诊和审批后，发给《特殊病种门诊就诊证》，并按规定予以补贴。
　　第四十条　参保人员因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊抢救或急诊住院发生的医疗费，按《办法》第三十条规定，由参保单位凭有关单据、证明到医保中心报销。其中基本医疗费用个人承担的比例同异地转诊、转院人员。
　　第四十一条　参保人员因工伤、生育( 计划生育及计划生育后遗症除外)、交通事故、医疗事故及刑事、 治安案件等发生的医疗费用，按原渠道解决，基本医疗保险统筹基金不予支付。其他不予支付的具体项目按基本医疗保险不予支付费用范围规定执行。

　

　　　　　　第七章 基本医疗保险基金的结算

　

　　第四十二条　基本医疗保险基金由医保中心与各定点医疗机构和定点药店结算。
　　(一)统筹基金的结算：
　　医保中心按照“以收定支，收支平衡，保障参保人员基本医疗需求”的原则，对统筹基金当年使用总量进行合理的预、决算。医保中心对定点医疗机构实行“总量控制、定额预付、单元结算、综合考核，在一定范围超支分担、结余奖励”的结算办法。基本医疗保险统筹基金的具体使用和结算办法按照《蚌埠市城镇职工基本医疗保险统筹基金使用、结算暂行办法》规定执行。
　　(二)个人帐户的结算：
　　个人帐户发生额由各定点医疗机构和定点药店据实申报，医保中心按月支付。对按本细则第三十六条和四十一条规定不予支付项目的费用，医保中心不予支付。
　　第四十三条　建立职工基本医疗保险统计信息制度，及时分析职工医疗保险基金运行情况，保证基本医疗保险制度健康运行。

　

　　　　　　　第八章 职工医疗救助保险

　

　　第四十四条　参加基本医疗保险的单位和人员，在参加基本医疗保险的同时，应参加医疗救助保险。医疗救助金由参保单位和参保人共同缴纳：参保单位按本单位参保人数每人每月3元缴纳；参保人员个人按每人每月3元缴纳。医疗救助金用于支付统筹基金最高支付限额以上100000元以下，符合基本医疗支付规定的医疗费用。具体管理办法另行制定。

　

　　　　　　　第九章 职工补充医疗保险

　

　　第四十五条 对现有医疗消费水平较高的特定行业，在参加基本医疗保险和医疗救助保险的基础上，可以为本单位参保人员建立补充医疗保险。补充医疗保险主要用于弥补参保人员个人帐户不足、为参保人员缴纳医疗救助金，以及救助长期患病，门诊、住院个人自付费用总额过高，造成家庭生活困难的参保人员。补充医疗保险费的列支和审批办法，按《办法》第四十一条规定办理。补充医疗保险方案须经本单位职工(代表)大会审议通过。
　　第四十六条　参加基本医疗保险的国家公务员享受公务员医疗补贴，具体办法按照《关于实行公务员补助的意见(试行)》执行。

　

　　　　　　　第十章 监督检查与处罚

　

　　第四十七条　劳动保障行政部门每年定期或不定期地会同财政、卫生、医药、物价、审计等部门，对参保单位的缴费和定点医疗机构、定点药店的服务质量、诊疗过程、保障基本医疗以及合理控制费用等情况进行监督检查。
　　第四十八条　医保中心应建立群众来信、来访制度，设立投诉电话和举报信箱。对检举揭发违反基本医疗保险规定的，要及时协助主管部门查处。
　　第四十九条　市劳动保障行政部门会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的行为进行查处。查处中所应追回的各种医疗费用，属个人责任的，由本人承担，用人单位代追代扣；属单位责任的由单位承担。
　　第五十条　参保单位发生将不应列入参保范围的人员列入参保范围、少报职工工资、不按照规定缴纳基本医疗保险费等行为，除追回因此而造成的损失外，将视情节轻重，依法追究直接负责的主管人员和其他直接责任人员的法律责任。
　　第五十一条　对于参保人员出现将本人医保证和结算卡转借他人就诊、私开或涂改医疗费收据、病历、处方、检查报告单等行为的，除向直接责任人追回经济损失外，将视情节轻重，依法追究责任人的法律责任。
　　第五十二条　定点医疗机构、定点药店及其工作人员因管理原因致使违规行为发生，不严格验证诊治，推诿及随意转诊病人，不按规定施治、检查、用药、收费等行为，除追回因此而造成的损失外，将视情节轻重，依法追究单位及直接负责的主管人员和其他责任人员的法律责任。
　　第五十三条　基本医疗保险管理部门的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失等行为，将视情节轻重，依法追究直接负责的主管人员和其他责任人员的法律责任。

　　　　　　　　　第十一章 附则

　

　　第五十四条　本细则由市劳动保障行政部门负责解释。
　　第五十五条　本细则与《办法》同时实施。

　

附件：

　　　　　　参保人员住院医疗费用结算公式

　

　　一、计算基本医疗费(Ａ)：

　　Ａ＝住院费用总额(Ｅ)－不予支付的医疗费和医疗服务设施费用－( 经批准使用乙类目录药品费用＋经批准进行支付部分的特殊检查、治疗项目的费用)×15 ％－统筹基金起付标准。

　　二、计算基本医疗费中个人应承担的金额(a)：

　　１、当Ａ≤5000元时，a＝Ａ×第一段自付比例
　　２、当5000＜Ａ≤10000元时
　　　　a＝(5000×第一段自付比例)＋(Ａ－5000) ×第二段自付比例
　　３、当Ａ＞10000元时，
　　a＝(5000×第一段自付比例)＋(5000×第二段自付比例)＋(Ａ－10000)×第三段自付比例
　　患者在一个结算年度内再次住院，首先将前次或前几次住院累计发生的基本医疗费加入本次住院Ａ中，并对应到上述公式中计算本结算年度个人累计承担总额；然后减去前几次住院时，基本医疗费中个人已经承担过的金额，即为患者当年内再次住院时个人应承担的金额。
　　三、计算基本医疗费，统筹基金应承担的金额(d)：
　　d＝Ａ－a≤上年度本市职工年平均工资水平×4(含患者当年前次或前几次住院时统筹基金已承担的金额)
　　四、计算本次住院费用中,参保人员须付金额(Ｔ)：
　　Ｔ＝Ｅ－d

　

　　　　　　　蚌埠市建立基本医疗保险统筹补充金暂行办法(试行)

　

　　为防范医疗保险统筹基金风险，确保我市医疗保险制度安全平稳运行，参照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号文件)，制定本办法。
　　第一条　征收基本医疗保险统筹补充费，用以建立全市基本医疗保险统筹补充金。统筹补充金全部并入基本医疗保险统筹基金，按照基本医疗保险统筹基金的办法进行管理和使用，用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用。
　　第二条　凡我市参加基本医疗保险的用人单位，必须按照退休(职)人员每人每月20元的标准缴纳基本医疗保险统筹补充费。
　　第三条　用人单位缴纳基本医疗保险统筹补充费，行政机关事业单位由单位承担；企业从福利费中列支，福利费不足列支的部分，由财政部门核准后列入成本。
　　第四条　企业缴纳的基本医疗保险统筹补充费由地税部门根据医保中心核定的数额按月征收；行政机关、事业单位缴纳的基本医疗保险统筹补充费由医保中心按月征收。
　　第五条　参保单位必须同时缴纳基本医疗保险费和基本医疗保险统筹补充费，其参保人员方可享受基本医疗保险待遇。
　　第六条　医疗保险运行一定时间后，根据基金收支平衡情况，对基本医疗保险统筹补充金征费额度进行适当调整。
　　第七条　本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
　　第八条　本办法与《蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》及其实施细则同时实施。

　

　　　　　蚌埠市城镇职工基本医疗保险统筹基金使用结算暂行办法(试行)

　

　　为保障我市城镇职工基本医疗保险制度平稳实施和基本医疗保险基金收支平衡，根据《蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》及其实施细则,制定本办法。
　　第一条　基本医疗保险统筹基金的使用和结算原则是：以收定支，收支平衡，保障参保人员的基本医疗需求。
　　第二条　市医疗保险管理中心( 以下简称“医保中心”)根据我市医疗保险基金规模、 参保人员医疗费用需求、医院级别和管理水平等,按本办法运作基金。
　　第三条　统筹基金的使用范围包括：
　　(一)参保人员在我市定点医疗机构住院发生的属于统筹基金支付的医疗费用；
　　(二)参保人员经过批准转外地就医发生的属于统筹基金支付的医疗费用；
　　(三)参保人员凭《特殊病种门诊就诊证》门诊就诊发生的属于统筹基金支付的医疗费用；
　　(四)异地安置、长期异地居住的参保人员在当地发生的应由统筹基金支付的医疗费用；
　　(五)异地急救住院发生的应由统筹基金支付的医疗费用。
　　第四条　统筹基金拨付、结算基本程序：
　　(一)定点医疗机构每月10日前向医保中心报送上月《定点医疗机构统筹基金月度拨付申请表》、参保人员医疗费用清单等相关单据。
　　(二)医保中心对定点医疗机构上报的费用单据进行审核后，于当月中旬按审核数额拨付定点医疗机构费用。
　　(三)年底医保中心和各定点医疗机构进行统筹基金结算。
　　第五条　医保中心和定点医疗机构结算参保人员住院由统筹基金支付的费用，实行“总量控制、定额预付、单元结算、综合考核，在一定范围内超支分担、结余奖励”的办法。
　　第六条　医保中心每年初以当年全市预计筹集统筹基金总量的90％，作为全市所有定点医疗机构参保人员全年住院医疗费用的预付总额度，并按单元预付办法向各定点医疗机构预付；其余10%作为参保人员中的异地安置人员、长期异地居住人员住院医疗费用及特殊病种门诊就诊人员的医疗补助费用额度。
　　医保中心每年度末对统筹基金决算时，如统筹基金各块(包括住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用、 异地安置及长期异地居住人员住院医疗费用) 决算额度与预算额度有差额，医保中心在基金总量收支平衡的原则下，可对各块的额度比例作适量调整。
　　第七条　医疗保险运行第一年，医保中心暂以各定点医疗机构出院人次平均医疗费用(以下简称次均费用)为单元对定点医疗机构进行预付和结算。以后逐步过渡到以次均费用、病种费用和床日费用相结合的预付和结算单元。
　　第八条　医保中心年初向各定点医疗机构预付次均单元费用按以下公式确定：
　　全市预收统筹基金总额×90% ÷全市预测参保人员住院总人次数×Ci

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